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| 索 引 号 | 11150123MB16500485/2026-00001 | 主题分类 | 医药管理 |
| 发布机构 | 医疗保障局 | 文 号 | |
| 成文日期 | 2025-12-30 | 公文时效 |
和林格尔县医疗保障局2025年工作总结和2026年工作计划
一、2025年工作总结
2025年，在县委、县政府的坚强领导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，认真落实党中央、国务院及自治区、市、县关于医疗保障工作的各项决策部署，紧紧围绕年度重点任务，扎实推进各项工作，取得积极成效。现将全年工作总结如下：
（一）重点工作推进情况
1.参保扩面稳步推进
2025年，全县基本医疗保险参保人数172058人，其中城镇职工基本医疗保险参保35895人，城乡居民基本医疗保险参保136163人。通过多渠道政策宣传和精准动员，持续引导重点人群参保，努力实现“应保尽保、应参尽参”。
2.基金零星报销及时兑付
2025年，医保服务大厅城乡居民医疗保险零星报销住院55人次，支出54.77万元，门诊报销76人次，支出 5.15万元。城镇职工医疗保险零星报销住院34人次，支出19.19万元，门诊报销49人次，支出5.63万元；享受生育津贴471人次，支出547.32万元；医疗救助40人次，发放救助金6.51万元。
3.巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接
一是落实特殊人群参保资助政策。全县低保对象26929人、特困人员1038人、孤儿97人、监测对象905人、建档立卡脱贫享受政策人员2886人、脱贫不享受政策人员4521人已全部完成参保缴费。累计使用财政专项资金和医疗救助资金落实参保补贴883.92万元。
二是强化数据共享与监测。建立特殊人群医疗费用统计监测机制，确保政策范围内报销比例落实到位。全年累计筛查推送自付医疗费用1万元以上重点监测人员数据500余条，实现跨部门信息共享和风险预警。
4.政策宣传提质增效
一是拓展宣传渠道。在乡镇卫生院、村卫生室、定点药店、公交站牌等公共场所张贴宣传海报、公告，普及医保政策和基金监管知识。推动各定点医药机构设立医保政策宣传栏，及时发布最新政策信息。
二是强化政策培训。联合县人社局举办“助力企业高质量发展社会保险宣讲专场”活动，培训企业社保经办人员150余人，发放宣传资料150余份，现场解答咨询30余人次。
三是开展主题宣传。在民族团结进步主题公园组织开展“医保惠民促团结”政策宣传，在盛乐广场举办“医保基金监管集中宣传月”活动，开展医保政策“六进”活动，通过政策讲解、义诊服务等形式，提升群众政策知晓度和参与度。
5.基金监管持续强化
一是强化技术监管，有效遏制违法行为。
针对“高频次结算和2023年四季度异常增长”疑点数据，对41家医药机构开展核查，追回违规费用7.73万元；针对“限儿童使用”药品疑点数据，核查57家医药机构，处理违规数据387条，追回违规费用1.75万元；针对药品追溯码异常问题，核查60家医药机构，追回违规费用2.44万元；针对全县医药机构违规使用限制类用药行为开展专项检查，追回违规费用0.28万元。
二是全面推进自查自纠，促进行业规范自律。
组织全县64家一级及以下定点医疗机构和定点单体药店，对2023和2024年度医保基金使用情况开展自查自纠，54家医药机构在自查自纠期间主动退回违规费用40.20万元。
自2025年6月10日起，在全县一级及以下定点医疗机构和定点药店中开展常态化自查自纠，81家医药机构完成自查自纠，其中32家医疗机构涉及违规费用25.16万元，49家药店涉及违规费用25.90万元，已全部追回。
三是扎实推进追溯码应用核查，实现全程可追溯。
针对国家医保局下发的23家定点零售药店70条追溯码疑点数据，排除46条疑点数据，查实24条存在追溯码采集不规范问题，追回违规费用0.20万元。
针对自治区医保局下发的260条追溯码疑点数据，排除18条疑点数据，85条涉及机构已解除协议，查实157条存在追溯码采集不规范，追回违规费用0.68万元。
针对市医保局下发的内蒙古仁和堂医药连锁有限公司121分公司存在药品追溯码采集不规范行为，追回违规费用0.08万元。
四是开展年度医疗质量考核，推动内部问题全面整改。
对辖区内46家一级及以下定点医疗机构开展2024年度医疗质量考核，追回违规费用26.13万元，并针对具体问题进行了政策讲解。
五是严格监督检查，严厉打击违规行为。
结合追溯码疑点数据及自查自纠不彻底情况，对50家定点医药机构进行现场稽核，追回违规使用医保基金1.82万元。
六是严查执业药师“挂证”行为，强化警示震慑。
对上级下发两批“挂证”疑点数据开展专项核查，涉及卫生系统7名公职人员及4名卫生室从业人员的挂证线索已移交卫健部门处理，1名执业药师问题线索已移交市场监管部门处置。
七是持续加大监管力度，筑牢基金“安全网”。
综合运用监督检查、智能审核、行政处罚及“突击战”“百日行动”等措施，推进医保基金监管全覆盖、无死角。组织对一级及以下医疗机构开展专项检查，重点核查药品价格、购药渠道、虚假购药、诊断与用药不符、违规使用限制性药品、无处方销售处方药、先药后方等不规范行为，追回违规基金0.91万元。68家一级及以下定点医疗机构退回违规使用医保基金2.71万元。截至目前，通过各类专项检查共追回违规使用医保基金136.56万元。医疗机构服务行为进一步规范，住院费用同比下降27.70%，基金支付同比下降30.90%，门诊统筹费用同比下降20.24%。
八是强化联合惩戒，从严查处典型案件。
对自查自纠、现场稽核发现的问题进行集体研判后，将违规使用医保基金问题线索移交纪委5条、卫健部门40条、市场监管部门27条，移送公安机关涉嫌欺诈骗保机构1家（德盛康中医院），检察机关已受理审核。
对3家医疗机构给予警告并通报，对6名相关责任人进行谈话提醒、通报批评并责令书面检查，4人受到纪律处分。
在县域内开展行政执法，重点检查重复收费、超量用药、串换药品、追溯码采集不规范等行为，目前已针对超量用药行政立案6起，全部结案，处罚0.50万元。暂停医保协议7家，解除医保协议42家，集体约谈155家。
（二）全面加强党的建设
1.强化理论武装
坚持把思想政治建设摆在首位，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。围绕全国两会精神和最新政策文件，组织集中学习、专题研讨，推动党的创新理论入脑入心。
2.压实全面从严治党责任
严格落实党组书记第一责任人责任和班子成员“一岗双责”，制定责任清单，召开专题会议研究部署党建和党风廉政建设工作，推动党建与业务深度融合。
3.落实意识形态工作责任制
将意识形态工作纳入党组年度重点，健全网络舆情应急处置机制，召开2次专题会议分析研判医保领域意识形态风险，牢牢掌握医保领域意识形态工作领导权。
4.深化党风廉政建设
聚焦基金监管、药品采购等重点领域，组织观看警示教育片、通报典型案例，筑牢干部职工拒腐防变思想防线。
5.贯彻落实中央八项规定精神
制定专项学习安排，通过集中学习、个人自学、警示教育等方式，推动作风建设常态化、长效化。共举办专题读书班1次，党组理论学习中心组专题学习8次，组织主题党日活动3次，讲授专题党课1次，开展警示教育活动4次。组织排查“11+11+6”类问题，领导班子及成员、党员干部共查摆问题17项，均落实整改。通过深入贯彻中央八项规定精神学习教育，全局干部纪律规矩意识显著增强，干事创业的精气神得到提振。
6.促进民族团结进步
积极参与“民族政策宣传月”“民族法治宣传周”活动，开展“医保惠民促团结”系列活动，推动医保公共服务均等化，确保各族群众平等享有医保权益。组织干部职工参加民族政策宣传4次，理论测试3次，专题学习2次，讲授专题党课1次，在全局营造了共同团结奋斗、共同繁荣发展的良好氛围。
7.推进法治政府建设
组织学习习近平法治思想及《宪法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，开展医保法治宣传“进乡村、进企业”活动，提升群众法治意识和基金安全意识。
二、2026年工作计划
2026年，我局将继续坚持以党的政治建设为统领，全面贯彻新时代党的建设总要求，推动党建与医保业务深度融合，为医疗保障事业高质量发展提供坚强保障。
（一）持续强化党的建设
一是深入学习贯彻党的二十大及二十届四中全会精神，巩固拓展主题教育成果。
二是压实党建责任，推动“一岗双责”落实到位。
三是推进党支部标准化建设，打造“党建+医保服务”品牌，开展“党员先锋岗”“医保惠民行”等实践活动。
四是深化正风肃纪，加强重点领域廉政风险防控，营造风清气正政治生态。
五是落实意识形态工作责任，加强政策宣传和舆论引导。
（二）加强定点医药机构管理
一是健全医保、卫健、市场监管、公安等部门联席监管机制，提升综合监管效能。
二是加强对医疗机构诊疗行为的规范引导，定期组织政策培训，促进合理诊疗、合理收费。
（三）严厉打击欺诈骗保
一是持续开展专项治理，保持高压态势，做到发现一起、查处一起。
二是完善举报奖励机制，加强药品追溯码应用，推动形成社会共治格局。
（四）严格执行医保政策
全面落实国家、自治区、市基本医疗保险政策及医保目录，落实职工医保个人账户改革和门诊共济保障机制。优化报销流程，推进异地就医直接结算，提升服务便利度。
（五）深化支付方式改革
配合推进以按病种付费（DIP）为主的多元复合支付方式，探索按疾病诊断相关分组（DRG）、按床日、按人头付费等改革，提高基金使用效率。
（六）加强人才队伍建设
实施医保人才培养工程，打造政治坚定、业务精湛、服务暖心的专业化医保队伍，为医保事业长远发展提供人才支撑。
和林格尔县医疗保障局
2025年12月30日
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